Kontakt aufnehmen Schreib uns dein Anliegen - wir melden uns mit einem Terminvorschlag. Name Adresse Persönliche Daten Geschlecht? Männlich Weiblich - Planung/Kontaktwege Zeitliche Verfügbarkeit Bevorzugter Kontaktweg E-Mail WhatsApp Telefon Rezept vorhanden Ja Nein Die Angabe der nachfolgenden Daten ist komplett optional. Sie hilft uns jedoch noch spezifischer auf dein Bedürfnisse einzugehen. Rezept Krankenkasse Bitte auswählen Gesetzlich Privat Selbstzahler Welches Rezept? KG MT MLD Kundenstatus Bitte auswählen Bestandskunde Neukunde Rezept einreichen Max. 3 Dateien, je 5 MB. Gesundheitliche Angaben Nebenerkrankungen Asthma Bluthochdruck Diabetes Schilddrüsen Problematik Osteoporose Rheuma Krebserkrankungen Tumore Fieber Vorverletzungen Knochenbruch Knorpelschaden Bandverletzungen Aktuelle Beschwerden Deine aktuelle Problematik Rückenbeschwerden Kniebeschwerden Hüftbeschwerden Schulterbeschwerden Sprunggelenk Beschwerden Nackenbeschwerden Zustand nach OP Gelenkersatz / Knie TEP / Hüft TEP Brennen/Kribbeln/Taubheitsgefühle/Nadelpiksen Kraftlosigkeit Beweglichkeitseinschränkungen Zeit der Beschwerden Auslöser/Ereignis der Beschwerden Lebensstil Beeinträchtigen dich deine Schmerzen im Alltag? Wurden deine Beschwerden die letzten Wochen besser oder schlechter? Bitte auswählen Besser Schlechter Gleich geblieben In den letzten Wochen hatte ich viele Sorgen. Ja Nein Für mich ist es nicht ratsam, körperlich aktiv zu sein. Ja Nein Wie lästig waren meine Beschwerden in den letzten Wochen? Sehr Mäßig Kaum Treibst du Sport? Bitte auswählen Ja Nein Ja, im Verein Konsumierst du Tabakwaren jeglicher Art? Ja Nein Wie häufig konsumierst du Alkohol? Täglich Wöchentlich Monatlich Nie Medikamente Nimmst du Medikamente? Wenn ja, welche? Auswahl Antiallergikum Schmerzmittel Kortison Blutverdünner Blutdruckmedikamente Antidepressiva Muskelrelaxanzien Herz-Kreislauf-Medikamente Allergien Allergien? Wenn ja, welche? Zustimmung Hiermit bestätige ich meine Daten und stimme allen oben aufgeführten Themen zu. Einwilligung Ich willige ein, dass die von mir eingegebenen Daten inklusive Gesundheitsangaben zum Zweck der Kontaktaufnahme und ggf. Behandlung verarbeitet werden. Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden. Details in der Datenschutzerklärung. Ich stimme zu Abbrechen Website